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OPINIÓN

Opinión | El fracaso del proyecto de salud del actual gobierno mexicano

Octavio Gómez-Dantés es investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de México y Julio Frenk es presidente de la Universidad de Miami y exsecretario de Salud de México (2000-2006).
El 14 de diciembre de 2018, en una desafortunada coincidencia, un juez de una corte federal de Texas, Estados Unidos, declaró inconstitucional la Affordable Care Act (ACA) —mejor conocida como Obamacare— al tiempo que, en México, el presidente Andrés Manuel López Obrador anunciaba su intención de desaparecer el Seguro Popular (SP), el seguro público de salud más grande del país. Eran dos amenazas a la cobertura universal de salud.

La evolución de ambas, sin embargo, ha sido muy diferente. En junio de 2021, la Corte Suprema estadounidense declaró que los desafíos legales al ACA no tenían sustento. Esta decisión fue producto del apoyo popular al ACA y la existencia de instituciones democráticas maduras que cuentan con mecanismos de pesos y contrapesos.

En contraste, en noviembre de 2019 el Congreso mexicano reformó la Ley General de Salud para desaparecer el SP, a pesar de que había logrado extender la cobertura de salud, hasta diciembre de 2018, a 53 millones de personas (44.7% de la población). Esto fue resultado de la ausencia en México de instituciones capaces de proteger el bienestar de la población contra decisiones políticas irracionales.

Ha habido impactos claros tanto con la desaparición del SP —el cual primero se sustituyó por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) y, recientemente, por el programa IMSS-Bienestar (IMSS-B)—, como con los recortes a la estructura de la Secretaría de Salud (SSa). Estos impactos se discuten aquí haciendo referencia a seis regresiones.

La primera regresión es la recentralización de los servicios de salud. Tanto el decreto que dio origen al INSABI, como el anuncio de la transferencia al IMSS-B de la prestación de servicios de salud para la población sin seguridad social, señalan que se firmarán acuerdos con los 32 estados para federalizar la atención a la salud. Con esto se restablecerá la relación vertical entre el gobierno central y las autoridades de salud estatales, que operaba hasta antes de 1983. Esto dificultará también la prestación oportuna y efectiva de servicios de salud, dadas la magnitud y complejidad geográfica del país.

La segunda tiene que ver con los beneficios. Tanto el INSABI como el IMSS-B se comprometieron a prestar servicios ambulatorios y de hospitalización general, pero no servicios de especialidad, que antes estaban garantizados por ley. Los afiliados al SP tenían acceso a un paquete de 294 servicios esenciales y 66 intervenciones de especialidad. Ni el INSABI ni el IMSS-B proporcionarán este último tipo de servicios. Esto puede considerarse una ‘expropiación’: la deprivación de un derecho.

La tercera es presupuestal. Gracias al SP, el presupuesto de la SSa se incrementó casi cuatro veces en términos reales entre 2000 y 2015. Esta tendencia se interrumpió entre 2016 y 2018, en el gobierno de Enrique Peña Nieto, cuando se produjeron recortes muy importantes. Como candidato presidencial, en 2018, López Obrador prometió incrementar el gasto público en salud en un punto porcentual del Producto Interno Bruto. Sin embargo, no solo no ha cumplido su promesa, sino que redujo aún más el presupuesto de la SSa.

La cuarta regresión son los recortes en la cobertura de atención y el incremento del llamado “gasto de bolsillo” de la población. De acuerdo con el Consejo Nacional de Evaluación de las Políticas de Desarrollo Social, la “carencia por acceso a servicios de salud” se incrementó 75% en los primeros años de este gobierno, al pasar de 16% de la población total (20.1 millones de personas) en 2018 a 28% (35.7 millones) en 2020. Esto disparó el uso de servicios privados y el gasto de bolsillo. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Ingreso–Gasto de los Hogares 2020, el gasto promedio en salud de los hogares mexicanos aumentó 40% durante esos dos primeros años del gobierno actual.

La quinta regresión tiene que ver con los recortes a la estructura de la SSa y el reacomodo de diversas agencias autónomas. Destaca la desaparición, por razones de austeridad, de la Subsecretaría de Integración y Desarrollo, que afecta las actividades de planeación, evaluación y rendición de cuentas. Otro signo de descomposición institucional es la decisión de socavar el carácter autónomo de la principal entidad regulatoria en materia de salud, la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios, al trasladar su estructura a la SSa y someterla a los vaivenes políticos. Esta degradación afectará la independencia de esta agencia, mientras que su politización debilitará el control de riesgos sanitarios y el acceso a todo tipo de insumos para la salud, como ya sucedió con el abasto de medicamentos en el país.

Finalmente está la regresión relacionada con las condiciones de salud. De acuerdo con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, el exceso de mortalidad en México entre enero de 2020 y junio de 2021 fue de casi 55%, comparado con el promedio de 2015-2019. Esta es una de las cifras más altas del mundo. La mayor parte de estas muertes se debió a COVID-19 y reflejan un mal manejo de la pandemia. Sin embargo, un número no despreciable de decesos fue producto de la combinación de la pobre estrategia de combate al COVID-19, que afectó la atención de otras necesidades de salud, y los cambios introducidos en 2019. Uno de los efectos más dramáticos de este inadecuado manejo del sistema de salud es el incremento de la mortalidad materna: las muertes maternas aumentaron de 670 en 2019 a 899 en 2020, y a 1,036 en 2021.

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Los programas innovadores, como lo fue en su momento el Seguro Popular, seguirán siendo esenciales para enfrentar los retos de la salud global. Para que así suceda, es necesario que las políticas públicas se basen en las mejores evidencias disponibles. Sin embargo, es indispensable proteger estas políticas funcionales contra ataques irracionales como los que ha realizado este gobierno.

Los defensores del ACA utilizaron los mecanismos propios de instituciones democráticas maduras para proteger una política pública atinada y preservar sus logros. Por desgracia, los defensores del SP no pudieron detener los ataques perpetrados por la actual administración por carecer de los mecanismos de pesos y contrapesos necesarios. La alternativa ahora es tener una discusión necesaria para promover un cambio de rumbo y generar una nueva reforma que permita establecer en México un verdadero sistema universal de salud.

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